Fundacja Polskiego Związku Motorowego

Imię i Nazwisko / Nazwa instytucji zgłaszającej wniosek:

Adres:

Telefon:

Fax:

E-Mail:

Osoba wnioskująca o pomoc w procesie leczenia i rehabilitacji jest: 

Sportowcem sportów motorowych, który uległ wypadkowi podczas zawodów
Osobą, poszkodowaną w dowolnym wypadku drogowym

Streszczenie przypadku:

Data rozpoczęcia procesu leczenia lub rehabilitacji:

Data przewidywanego zakończenia procesu:

Kwota wsparcia, o jaką wnioskodawca występuje do Fundacji:

Całkowity koszt leczenia i rehabilitacji:

Dotychczas zebrane środki:

Inna niepieniężna forma wsparcia przez Fundację:

Inne ważne informacje :

Osoba przesyłająca / wypełniająca wniosek:

Tel:

Fax:

E-mail: